EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES
MARCO TEÓRICO
INDICACIONES
1. Cuando existe destrucción coronarias.
2. Cuando existe dolor constante y dificultad para masticar.
3. Cuando el saco pericoronario del tercer molar esta por debajo del cuello anatómico del 2do molar.
4. Cuando el saco pericoronario del tercer molar esta en contacto con la corona del segundo molar, produce principalmente problemas infecciosos.
5. Cuando el tercer molar esta erupcionado en mayor o menor grado por el capuchon de encia, aparecen fundamentalmente problemas de tipo pericoronaritis.
6. Cuando el tercer molar esta lesionado pero con una lesion del rodete gingival, existira patologia en el fondo del saco retromolar.
7. Los terceros molares pueden localizarse en la apófisis coronoides, en el reborde basilar o a nivel del condilo mandibular, etc. Los accidentes que pueden provocar son muy variados.
8.Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su
erupción normal y fisiológica.
9. Prevención de caries y enfermedad periodontal, en relación
fundamentalmente a sus piezas vecinas.
10. Patología infecciosa en relación al tercer molar.
11. Lesiones en dientes vecinos.,
12. Presencia de quistes o tumores odontogénicos, relacionados con el
tercer molar.
13.Indicación ortodoncica, indicación bastante frecuente e importante y
que los ortodoncistas indican cuando todavía no aparecen las piezas en
boca.
CONTRAINDICACIONES
1. Compromiso médico importante, esto es una contradicción relativa, ya
que si se puede realizar la exodoncia cuando se tiene un paciente
compensado.
2. Edades extremas, por ejemplo no se indicaría la extracción de un tercer
molar incluido que ha estado por años en esa condición y que no originado ninguna complicación, sin originar patología infecciosa, se tendría que
tener una actitud expectante, voy a controlar, voy a ver si se tienen
complicaciones pero la exodoncia no va ser la primera indicación.
3.Probables lesiones a estructuras adyacentes, si para realizar la
exodoncia necesito realizar procedimientos muy traumáticos, hay que
evaluar el beneficio versus el prejuicio.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
De acuerdo a su localización PELL y GREGORY, clasificaron los terceros molares de 3 formas:
Clase I:
El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase II:
El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase III:
Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la mandíbula. Se interrelaciona con la posición de la siguiente manera, dando nueve combinaciones posibles.
Posición A:
El punto mas alto del diente incluido esta a nivel o por arriba de la superficie oclusal del segundo molar.
Posición B:
El punto mas alto del diente se encuentra por debajo de la linea oclusal pero por arriba de la linea cervical del segundo molar.
Posición C:
El punto mas alto del diente esta al nivel o debajo de la linea cervical del segundo molar.
Nota: En el maxilar superior se valora la relacion del tercer molar respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
INSTRUMENTAL
™ Bisturí, hoja 15
™ Legra o decolador
™ Micromotor, fresas quirúrgicas en el caso de reslizar osteotomías o
odontosección.
™ Irrigación para no producir calor en la zona
™ Elevadores, fórceps
™ Cuchareta de alvéolo
™ Instrumental de síntesis.
Todo esto va a depender del procedimiento que vallamos a realizar.
PROCEDIMIENTOS GENERALES
El acto quirúrgico propiamente dicho consta casi siempre de los siguientes tiempos:
1. Asepsia de la zona.
2.Anestesia tópica.
3. Incisión.(NO ES SIEMPRE NECESARIO)
4. Despegamiento del colgajo mucoperiostico.
5. Ostectomia.
6. Odontoseccion y exodoncia.
7. Limpieza de la herida operatoria.
8. Reposición del colgajo y sutura.
9. Fase pos-operatoria: control de la pos intervension y retiro de la sutura si fuese el caso.
PROTOCOLO
1. Radiografía retroalveolar que exponga la zona del tercer molar ( en la
radiografía se encuetra una zona sospechosa de alguna lesión.
2. Diseño del colgajo, que en este caso es lineal en la zona mas posterior y
luego interpapilar en la zona de las papilas.
3. El colgajo es de espesor total por lo tanto tengo un buen abordaje al plano
oseo.
4. Exposición del plano oseo en la zona donde yo se que está el tercer molar.
5. Osteotomía, se puede observar los cambios de coloración enrte el esmalte
dentario y el hueso.
6. Mediante un elevador se realiza la ablución del tercer molar de su alveolo.
7. Se deja una cavidad la cual debe ser revisada para cersiorarse de que no
exista
8. Tejidos o restos de ascos pericoronarios, se debe dejar una cavidad limpia.
9. Acondisoneamiento alveolar ya que la zona radiolúcida por distal del tercer
molar visto radiográficamente correspondía a un pequeño queratoquiste.
10. Sutura.
11. Reposición de la zona lineal y a nivel de las papilas.
12. Siempre hay que tener en cuenta de no dejar zonas expuestas por distal del
segundo molar para así evitar zonas de sensibilidad posterior
DIÉRESIS
Existen distintos tipos de colgajos que nosotros podremos ocupar como:
™ Colgajo lineal
™ Colgajo Seminewman
™ Colgajos Modificados.
Pero siempre el espesor total mucoperiostio y siempre la reposición del
colgajo va a ser sobre tejido sano, la elección del colgajo también va a
depender del acceso que yo quiera obtener a la zona del tercer molar.
Por ejemplo un tercer molar inferior que en algunos casos vamos a ser un
colgajo lineal que va ir interpapilar sin descarga en la zona mas superior y con una descarga anterior en el esquema inferior (esto era un ejemplo, yo tampoco
lo entendí mucho). En el maxilar superior es lo mismo podemos realizar colgajos
con descarga, sin descarga que nos permitan exponer ciertas zonas oseas, o
hacer un colgajo mas extenso de acuerdo al abordaje que yo quiera realizar.
ODONTOSECCION
Procedimiento mediante el cual se realiza la sección de una pieza dentaria
para poder realizar su extracción por ejemplo de un molar en sentido
horizontal.
Puede realizarse mediante elementos rotatorios o elevadores cuando son
restos radiculares.
La odontosección se puede realizar en distintas partes por ejemplo en una
corona y luego en una raiz y me va a permitir un procedimiento menos
traumático.
SÍNTESIS
• Material de sutura:
™ Seda (no reabsorbible)
™ Vicryl (reabsorbible)
™
Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0 (esto también dependera del
cirujano)
CICATRIZACIÓN
Primera intención: Es aquella donde cerramos nuestro colgajo y teníamos una
cavidad que estaba cerrada
Segunda intención: donde se utiliza por ejemplo gasa yodoformada en procesos
infecciosos crónicos, donde en la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar
de un post operatorio mas controlado.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
Son las mismas que en cualquier extracción y van a depender del procedimiento
realizado.
1.Sangramiento.
2.Edema, siempre se va a realizar en una cirugía compleja.
3.Equimosis.
Cicatrización
Primera intención: Es aquella donde cerramos nuestro colgajo y teníamos una
cavidad que estaba cerrada
Segunda intención: donde se utiliza por ejemplo gasa iodoformada en procesos
infecciosos crónicos, donde en la zona alveolar se pone algo y se va a necesitar
de un post operatorio mas controlado.
CONTROL POST OPERATORIO
1. Controles
2. Evaluar uso de fármacos, cuanto tiempo, dosis ect.
3. Indicaciones locales y revulsivos, uso de hielo en las primeras horas (48
hrs.) y posteriormente calor.
4. Retiro de sutura a los 7 días, aunque utilizemos suturas reabsorvibles.
5. Evolución post operatoria en una ficha en forma cronológica.
6 Controlar : dieta, ya que si están utilizando medicamentos podemos causar
una gastritis, higiene, dolor, fármacos
MEDICACIÓN
Los corticoides son más efectivos para eliminar los síntomas de inflamación y trismus y los AINES son más bien efectivos como analgésicos. La dexametasona y la metilprednisolona son los corticoides más utilizados. Ahora bien, la combinación de corticoides con AINES, según la bibliografía revisada, mejora significativamente las secuelas postoperatorias en la exodoncia quirúrgica de terceros molares. No obstante, son medicamentos con efectos secundarios a tener en cuenta y contraindicaciones que el clínico debe conocer. Teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente y de cada cordal, no parece conveniente establecer unas recomendaciones rígidas, pero es esperable mas inflamación, dolor y trismus cuanto mas despegamiento, mas osteotomía, mas manipulación, mas intentos de avulsión, y en general mas duración de la operación. Por lo tanto, se impone un tratamiento adecuado a cada situación. Además parece que no hay relación entre el volumen de la inflamación y la cantidad de dolor.
En general se comunican pocas complicaciones sépticas, sin embargo teniendo en cuenta que la inflamación es un mecanismo fisiológico necesario, su disminución va a constituir un factor de riesgo objetivo en la aparición de la misma, por lo que sería prudente, y de hecho se hace casi siempre así, complementar con antibioterapia.
Aunque no se demuestra el efecto sinérgico con los AINES, su efecto analgésico es más importante que el obtenido por los esteroides y se recomiendan unas dosis más bajas y más frecuentes de ibuprofeno cuando se indica como complemento terapéutico.
No hemos encontrado investigaciones sobre los preparados a base de acetato de betametasona en cirugía oral. Esta fórmula permite una liberación lenta y por tanto supera la fugacidad de acción de los corticoides hidrosolubles. Existen en el mercado preparados que combinan fosfato y acetato de betametasona que permiten unos niveles terapéuticos mantenidos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.ARTICULO: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-12852005000500004&script=sci_arttext
2. Protocolo de referencias y contrareferencia SS' O'Higgins. Transtornos de terceros molares con necesidad de exodoncia quirurgica. # 486/22 de febrero de 2012. Pag. 17.
